LAPAROSKOPİ (KAPALI AMELİYAT)
KAPALI YÖNTEMLE AMELİYAT NEDİR?
Laparoskopi (L/S) kelime anlamı olarak (lapara – skopi) karın içerisini gözlemek anlamına gelir. Karın içerisindeki organların küçük bir delikten karın içerisine sokulan kamera yardımıyla gözlenmesine laparoskopi denir, bu esnada yardımcı aletlerle yapılan ameliyatlara laparoskopik ameliyat veya kapalı ameliyat denir (kapalı yöntemle ameliyat). Laparoskopik yani, kapalı yöntemle ameliyat tekniği kadın hastalıkları dışında genel cerrahi ve üroloji gibi uzmanlık alanlarında da yaygın olarak kullanılmaktadır.
Laparokopik ameliyat yapılırken genel anestezi ile hasta uyutulduktan sonra göbek deliğinden ince uzun bir iğne (Veress iğnesi) ile karın içerisine girilerek karbondioksit gazı verilir ve karın şişirilir. Daha sonra göbek deliğinin hemen altından 1 santimetre kadar bir kesi yapılarak oradan karın içerisine trokar denilen boru sokulur. Bu borunun içerisinden karın içine ince boru şeklinde bir kamera ilerletilir. Bu ışıklı kamera ile karın içi aydılatılarak monitörden karın içerisindeki organlar izlenir. Çoğunlukla vajina içerisinden rahim ağzına bir alet takılarak laparoskopi sırasında rahmin çeşitli yönlerde oynatılması sağlanabilir, böylece daha iyi gözlem yapılabilir (bekar hastalarda takılmaz). Kamera yerleştirildikten sonra kasık bölgelerine yapılacak ameliyata göre bir veya bir kaç adet trokar daha yerleştirilir ve bunların içerisinden ameliyatı yapmak için aletler geçirilir. Ameliyattan sonra bütün aletler ve kamera çıkarılır, karındaki gaz tamamen boşaltılır ve deliklere dikişler atılır.
Laparoskopi ameliyatlarında açık ameliyatlara göre hastanede kalma süresi daha kısadır. Hasta genellikle ameliyattan 1 gün sonra hatta bazen aynı gün taburcu edilir.
Laparoskopinin (kapalı ameliyatın) avantajları:
– Cilt kesileri çok küçüktür.
– Kozmetik sorun yaratmaz, dikiş izleri hemen hemen hiç belli olmaz.
– İşlem sonrası kesi yerine bağlı görülen ağrı en az seviyededir.
– Enfeksiyon riski azdır.
– Normal hayata veya işe dönüş çok çabuk olur.
– Yara yeri fıtığı görülme riski çok azdır.
– Bazı durumlarda açık ameliyata göre daha kolay bir görüş alanı sağlar.
Jinekolojide tanı amaçlı laparoskopi (kapalı ameliyat) hangi durumlarda yapılır?
– İnfertilite (kısırlık) durumunda, karın içerisinde yapışıklık varlığını veya tüplerde tıkanıklık varlığını araştırmak amacıyla
– Endometriozis şüphesi
– Kronik pelvik ağrı
– Akut karın varlığında ayırıcı tanı amacıyla
– Pelvik kitlelerin ayırıcı tanısı
– Doğumsal (konjenital) anomalilerin tanısı
Jinekolojide tedavi amaçlı laparoskopi (kapalı ameliyat) hangi durumlarda yapılır?
– Dış gebelik
– Adezyolizis (karın içi yapışıklıkların açılması)
– Endometriozis
– Uterin perforasyon (rahmin delinmesi)
– Karın içerisinden yabancı cisim çıkarılması
– Tüplerin bağlanması (BTL)
– Tüplerle ilgili hastalıkların tedavisi
– Over (yumurtalık) torsiyonu
– Over kisti
– Endometrioma
– Polikistik over
– Pelvik abse
– Myomektomi
– Histerektomi (rahmin alınması)
– Onkolojik cerrahi (kanser ameliyatları)
Hangi durumlarda laparoskopi (kapalı ameliyat) uygulanamaz?
– Ciddi kalp veya akciğer hastalığı
– Geniş abdominal veya diafragmatik fıtık
– Jeneralize peritonit
– İleus (barsak hareketlerinin durması)
– Kanama hastalıkları
– Aşırı karın içine kanama olan hastalar
– Şok
– Aşırı obezite veya aşırı zayıflık
Laparoskopinin (kapalı ameliyatın) komplikasyonları:
Küçük laparoskopik girişimlerden sonra %1-5 oranında, büyük operasyonlardan sonra %3-6 oranında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bunların bir kısmı açık ameliyatlarda da görülebilen komplikasyonlarken bir kısmı sadece laparoskopiye özel komplikasyonlardır. Bunlar:
– Genel anestezi ile ilgili komplikasyonlar
– Karbondioksitin aşırı emilmesi ile kalpte ritm bozukluğu ve dolaşım bozukluğu
– Barsak, mesane, dalak, karaciğer gibi karın içerisindeki organların yaralanmaları
– Damar yaralanmaları
– Sinir yaralanması
– Gaz embolisi
– Cilt altında gaz birikmesi (amfizem)
– Yara yeri enfeksiyonu
– Kanama
– Port-site metastaz
– Port-site herni: Jinekolojik nedenlerle yapılan laparoskopi sonrası trokar giriş yerindeki fasial defekte bağlı barsak fıtıklaşması yaklaşık 500’de bir oranında bildirilmiştir çalışmalarda (kaynak). Herniasyonun 10 mm ve üzerindeki trokar alanlarında daha sık görülmekle birlikte çok nadiren 5 mm giriş alanlarında da görülebildiği bildirilmiştir. 12 mm trokar alanlarında riskin çok daha fazla olduğu (1/161) bildirilmiştir (kaynak). Araştırmaların çoğunluğu 10 mm ve üstündeki fasyal defetlerin süture edilerek kapatılmasını önermektedir, bazı araştırmalarda 5 mm defektlerin de kapatılması önerilmiştir. Bazı araştırmalarda süture edilerek onarılan fasyal defektlerde de herniasyon gelişebildiği bildirilmiştir bu nedenle fasya ile birlikte peritonun da kapatılmasını önermektedirler (kaynak).
Laparoskopi (kapalı ameliyat) uygulamaları için riskli hastalar:
– Daha önce karın içi ameliyat (veya sezaryen) geçirmiş olan hastalar veya daha önce PID, divertikülit gibi karın içi enfeksiyon geçirmiş olan hastalar laparoskopi açısından daha riskli gruba girerler; bu hastaların karın içerisindeki yapışıklıklar laparoksopi sırasında organ yaralanmalarına neden olabilir.
– Ciddi kalp veya akciğer hastalığı olan bazı hastalar laparoskopi için uygun olmayabilir çünkü karın içerisinin karbondioksit ile şişirilmesi nedeniyle solunum daha fazla zorlaşabilir, kalp damar dolaşımı bozulabilir.
– Aşırı obez hastalar
– Aşırı zayıf hastalar: Batının şişirilmesi ve ilk trokar girişi esnasında organ yaralanması riski vardır.
– Daha önce göbek fıtığı veya karın ön duvarı ventral herni operasyonu geçirmiş hastalar: Bu hastalarda umblikal giriş yapılamaz, gerekirse başka alanlarda karına giriş uygulanır.
– Aşırı barsak distansiyonu
– Diafragmatik herni
Laparoskopik ameliyatlarda (kapalı ameliyatlarda) kullanılan aletler:
– Laparoskop: Laparoskopi esnasında karın içerisinin aydınlarılması ve görüntü alınması amacıyla kullanılan kamera sistemidir. Buradan alınan görüntü ameliyat masasının yanında bulunan monitöre aktarılır ve oradan izlenir.
– Trokar: Karın içerisine sokulan 5-10 mm çaplarında boru şeklinde aletlerdir (link). Trokarların içerisinden laparoskop ve diğer aletler geçirilerek karın içerisine ulaşılır.
– Grasper ve dişli dişsiz çeşitli forsepsler
– Koter
– Yıkama (irrigasyon) – Suction (emme, aspiratör)
– Klip
– Süturler
– İnsüflatör: Batına verilen karbondioksit gazının hızını ve basıncını ayarlayan cihaz.
Laparoskopide batına giriş ve pnömoperiton oluşturmak için açık (Hasson) veya kapalı (Veress) şeklinde adlandırılan iki farklı yöntem vardır.
Açık laparoskopi (Hasson tekniği): Bu yöntemde cilt, cilt altı ve fasyaya insizyon uygulanır, periton görülerek açılır ve direk gözlem altında künt uçlu trokar ile batına girilir ve trokara bağlanılan karbondioksit ile batın şişirilir, Veress iğnesi kullanılmaz. Direk gözlem altında batına girildiği için büyük damar ve organ yaralanmaları gibi komplikasyonlar daha az görülür. Genellikle umblikal bölgeden uygulanmakla beraber göbek fıtığı vb. durumlarda başka alanlardan da uygulanabilmektedir. Kapalı yönteme göre daha uzun vakit alır. Genellikle daha önce ameliyat geçirmiş hastalarda tercih edilir, fasya altındaki yapışıklıklar görülebilir. Halen yaygın uygulanan bir yöntemdir.
Kapalı laparoskopi (Veress iğnesi): Bu yöntemde batın ön duvarı eleve edildikten sonra Veress iğnesi ile batın duvarındaki tüm katlar delinerek gözlem olmadan batına direk giriş yapılır. Daha kısa süre alır. Veress iğnesinin arkasına takılan karbondioksit ile batın şişirilir ve daha sonra aynı yerden yine gözlem olmadan körlemesine trokar girişi yapılır. Genellikle umblikus altından uygulanır ancak umblikal herni vb. durumlarda subkostal alandan veya yan gölgelerden giriş yapılabilmektedir. (Palmer’s point: Solda midklacikular hatta subkostal çizginin 3 cm altı giriş noktası olarak kullanılabilmektedir. Bu yöntem kullanılacağı zaman midenin nagogastrik ile boşaltılması önemlidir. Hepatosplenomegalisi olan veya daha önce mide-dalak operasyonu geçiren hastalarda tercih edilmemelidir.)
Direk trokar ile giriş tekniği: Bu teknikte Veress iğnesi kullanılmadan batın ön duvarı eleve edilerek direk trokar ile giriş yapılır ve pnömoperiton oluşturulur.
2012 yılında yayınlanan Cochrane review’de laparoskopik giriş teknikleri karşılaştırılmıştır (kaynak). Açık giriş yöntemi, kapalı veress yöntemi ve direk trokar girişi karşılaştırılmıştır. Büyük damar ve organ yaralanmalarında hiçbir tekniğin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. Açık giriş tekniğinde Veress iğnesi ile girişe göre başarısız giriş oranı daha az saptanmıştır. Direk trokar girişinde Veress girişine göre başarısız giriş oranı, omental yaralanma ve ekstraperitoneal gaz şişirme daha az görülmüştür.
Umblikal ve diğer abdominal giriş alanları dışında transuterin, transvajinal giriş gibi abdomen dışı giriş alanları da tarif edilmiştir. Transuterin girişte Veress iğnesi uterin fundustan geçirilerek batın şişirilir. Transvajinal girişte Veress iğnesi posterior forniksten Douglas’a geçirilerek batın şişirilir. Günümüzde yaygın uygulanmayan yöntemlerdir.
GAZSIZ LAPAROSKOPİ
Gazsız laparoskopide karın içerisinin şişirilmesi için gaz (karbondioksit) kullanılmaz, bunun yerine batın duvarı özel aletlerle yukarı kaldırılarak karın içerisinde ameliyat yapılabilecek kadar boş alan oluşturulur. Bu yöntemin geliştirilmesindeki amaç ciddi kalp-akciğer yetmezliği nedeniyle pnömoperiton oluşturulamayan hastalarda laparoskopi uygulayabilmek ve karbondioksit ile pnömoperiton oluşturmanın nadir de olsa yan etkilerinden kaçınmaktır. En önemli avantajlarından birisi genel anestezi olmadan spinal anestezi ile uygulanabilmesidir. Gebelikte laparoskopi uygulanması halinde karbondioksite bağlı asidoz ve artan karın içi basınca bağlı venöz kan dönüşü azalması gibi risklerden kaçınmayı sağlayabileceği bildirilmiştir (kaynak). Ayrıca trokar giriş alanlarından gaz kaçması kaygısı olmadığından daha çeşitli ve fleksibl aletler kullanılabilmektedir, sütur atma ve içerideki kitleyi dışarıya çıkarma gibi işlemler daha kolay yapılabilmektedir. Açık ameliyatlarda (laparotomi) kullanılan aletlere benzer birçok alet, makas, forseps, klemp vb. kullanılabilmektedir. Dezavantajı karın ön duvarını kaldırmak için kullanılan alet sistemlerinin yaygın olmaması ve pahalı olmasıdır.
JİNEKOLOJİK KANSERLERİN TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİ (KAPALI AMELİYAT)
RAHİM VE YUMURTALIK KANSERİNDE LAPAROSKOPİ YÖNTEMİ
Laparoskopik cerrahi yöntemi yani diğer yaygın kullanılan ismi ile kapalı yöntemle ameliyat tekniği yıllar içerisinde yaygınlaşmış ve geniş kullanım alanı bulmuştur. Son yıllarda özellikle kadın hastalıkları ile ilişkili kanserlerin ameliyatı için de kullanılır hale gelmiştir. Kadın hastalıkları yani jinekoloji konusunda uzun yıllardır laparoskopi yöntemi yaygın olarak kullanılmaktadır; yumurtalık (over) kistleri, myomlar ve rahim alma (histerektomi) ameliyatı, tüp bağlama ameliyatları yaygın olarak kapalı yöntemle uygulanmaktadır. Rahim, rahim ağzı ve yumurtalık kanserlerinin tedavisinde yani jinekolojik onkoloji alanında laparoskopi yöntemi daha geç kullanılmaya başlansa da son yıllarda giderek yaygınlaşır hale gelmiştir. Sadece kadın üreme organları ile ilgili kanserlerde değil; diğer organlarla ilgili kanserlerde de laparoskopi yöntemi yani kapalı ameliyat yöntemi giderek yaygınlaşmaktadır (mide kanseri, barsak kanseri, rektum kanseri, böbrek kanseri, mesane kanseri gibi…) Onkolojik cerrahide laparoskopi gibi minimal invaziv cerrahi tedavi yöntemleri giderek yaygınlaşmaktadır.
Laparoskopik cerrahi yönteminde (kısaca LS) karına büyük bir kesi yapılmadan 3-4 adet küçük delikten karın içerisine uzatılan aletlerle ameliyat gerçekleştirilir. Laparoskopik ameliyatların nasıl yapıldığı konusunda ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Ameliyat için açılan deliklerin yeri ve büyüklüğü aynı diğer ameliyatlarda olduğu gibidir genellikle; bir delik göbekte, bir kaç delik de karnın sağ ve dol kısmında olacak şekilde ameliyat yapılır. Deliklerin büyüklüğü yarım ve bir santimetre arasında değişir.
Kanser tedavisinde laparoskopinin avantajı:
Kapalı yöntemle yapılan ameliyat ile açık yöntemle yapılan ameliyat arasında sadece yapılış tekniği açısından fark vardır. Yani aynı organlar aynı şekilde çıkartılır ve değerlendirilir. Sonuç olarak aynı işlem yapılmış olur sadece kullanılan alet ve yöntemler değişir. Bu nedenle hastanın tedavisinin başarısı ve hastalığın tekrarlaması, yaşam süresi gibi konularda bir fark beklenmez. Ancak kapalı yöntemde hastanın karnına daha küçük kesiler yapıldığı için hastanın ameliyat sonrası ağrısı daha az olur, ayağa kalkması ve işlerini yapar hale gelmesi daha kısa sürer. Ameliyat süreleri her iki yöntemde benzerdir. Her iki yöntemde de genel anestezi uygulanır. Her iki yöntem de cerrahi açıdan benzer riskleri içerir; örneğin kanama, organ yaralanması, enfeksiyon gibi…
Kadın üreme organları kanserlerinde laparoskopik yöntemle yapılan ameliyatlar:
– Rahmin alınması (basit histerektomi, radikal histerektomi)
– Sadece rahim ağzının alınması (trakelektomi)
– Parametrektomi
– Yumurtalıkların alınması (ooforektomi), tüplerin alınması (salpenjektomi)
– Lenf nodlarının alınması yani lenfadenektomi (pelvik lend nodları, paraaortik lenf nodları)
– Omentektomi (barsakların üzerini örten yağlı dokunun alınması)
– Apendektomi (Bazı yumurtalık kanserlerinde yapılır.)
– Periton biyopsisi
Hangi kanserlerin tedavisinde laparoskopik ameliyat uygulanır?
Jinekolojik kanserler yani kadın üreme organlarından gelişen rahim kanseri (endometrium kanseri), rahim ağzı kanseri (serviks kanseri), yumurtalık kanseri (over kanseri) tedavisinde laparoskopik ameliyat yöntemi uygulanabilmektedir. Bir jinekolojik kanser hakkında karar verirken öncelikle ameliyat için uygun mu diye karar verilir, ameliyat için uygun ise açık ameliyata mı kapalı ameliyata mı uygun diye karar verilir. Çünkü her kanser hastası ameliyat tedavisine uygun değildir, bazılarında öncelikle radyoterapi (ışın tedavisi) veya kemoterapi uygulanır.
Bir kanser hastasında ameliyat tedavisi uygun görülmüşse bu hasta için laparoskopi yani kapalı yöntem uygun mu diye değerlendirilirken dikkate alınan kriterlerden bazıları şunlardır:
– Hastanın kilosu
– Hastanın diğer hastalıkları
– Hastanın daha önce geçirdiği cerrahi operasyonlar
– Kansere ait kitlenin büyüklüğü ve yeri, karın içerisinde yaygınlık derecesi
Rahim (endometrium kanseri) tedavisinde laparoskopi:
Laparoskopi yani kapalı yöntemin en yaygın kullanıldığı jinekolojik kanser endometrium kanseridir. Endometrium kanserinin evresinin belirlenmesi ameliyat ile çıkarılan dokuların patolojik değerlendirmesi sonucunda yapılır; bu nedenle laparoskopi yöntemi ile rahim, yumurtalık, tüpler, omentum, lenf bezleri çıkarılır. Bu dokuların hepsi her ameliyatta çıkarılmayabilir, kanserin türüne ve hastanın diğer özelliklerine göre bu karar değişebilir. Laparoskopi yöntemi bazı hastalarda uygun olmayabilir, bu durumda açık ameliyat ile de aynı organ ve dokular çıkarılabilir. Bazen kapalı ameliyat sırasında çeşitli nedenlerle açık yönteme geçmek gerekebilir.
Rahim ağzı (serviks) kanserinde laparoskopi:
Rahim ağzı yani serviks kanseri tedavisinde bazen ameliyat, bazen ışın (radyoterapi) ve kemoterapi kullanılabilmektedir. Eğer ameliyat tedavisi uygun görülmüşse genellikle radikal histerektomi ve lenf nodlarının alınması (lenfadenektomi) uygulanır. Radikal histerektominin normal basit histerektomiden farkı rahim etrafındaki dokunun rahimle birlikte daha geniş şekilde çıkarılması (parametrektomi) ve vajinanın üst kısmının alınmasıdır (vajenektomi). Bu nedenle normal basit histerektomiye göre ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında daha fazla riskler içerir. Radikal histerektomi ameliyatı açık veya kapalı yöntemle yapılabilmektedir, hangi yöntemin hangi hastaya uygun olacağına muayene, tümörün büyüklüğü, hastanın kilosu, hastanın diğer hastalıkları gibi bir çok özellik değerlendirilecek karar verilir. Bazen kapalı ameliyat sırasında çeşitli nedenlerle açık yönteme geçmek gerekebilir.
Rahim ağzı kanserinde tümör boyutu küçükse bazen rahim tamamen alınmadan sadece rahim ağzı alınabilmektedir, bu işleme trakelektomi denir.
Yumurtalık (over) kanserinde laparoskopi:
Yumurtalıklarda kanser süphesi içeren bir kist veya kitle varsa bazı durumlarda laparoskopi yani kapalı yöntemle alınarak patolojik değerlendirmesi yapılabilir. Eğer kistin patolojik değerlendirmesi sonucunda kanser olduğu belirtilirse ameliyata rahim alınması, lenf bezlerinin alınması, omentum alınması gibi ek işlemler eklenebilir. Kistte kanser özelliği izlenmezse genellikle bu ek işlemler eklenmez ancak hastanın özelliklerine göre bu kararlar değişebilir. Bazen kapalı ameliyat sırasında çeşitli nedenlerle açık yönteme geçmek de gerekebilir.
GEBELİKTE LAPAROSKOPİ (KAPALI AMELİYAT)
HAMİLELİKTE KAPALI YÖNTEMLE AMELİYAT UYGULANABİLİR Mİ?
Hamilelik sırasında over kisti (yumurtalık kisti), over torsiyonu, apandisit, kolesistit gibi nedenlerle ameliyat yapılması gerekebilmektedir. Gebelik döneminde müdahale edilmesi zorunlu olmayan hallerde ameliyat doğum sonrasına ertelenir, ancak bazı hallerde hamilelik sırasında ameliyat ile mmüdahale etmek zorunludur. Bu durumlarda kapalı yöntemle ameliyat (laparoskopik) veya açık ameliyat (laparotomi) yöntemi ile müdahale edilebilmektedir. Bazı hastalıklarda kapalı ameliyat uygulanamaz ve açık ameliyat uygulanması şarttır; bazı hastalıklarda ise her iki ameliyat yöntemi de uygulanabilmektedir. Örneğin mide perforasyonu durumunda açık yöntem uygulanması şart iken, apandisit veya yumurtalık kisti durumunda her iki yöntem de uygulanabilir. Uygulanacak ameliyat yöntemi hastalığın ne olduğuna, hastanenin ve doktorun imkan ve tecrübelerine, hastanın tercihine göre değişebilmektedir. Hamile olmayan hastalarda olan laparoskopi kontrendikasyonları aynı şekilde hamile hastalarda da geçerlidir (hemodinamik instabilite gibi).
Dış gebelik (Ektopik gebelik) tedavisi için yapılan laparoskopik ameliyat bu sayfadaki yazının konusu dışındadır. Bu yazıda kastedilen normal gelişen bir gebelik varken, yanısıra meydana gelen gebelik dışı bir patoloji nedeniyle ameliyat uygulanmasıdır.
Gebelik sırasında hangi durumlarda laparoskopi (kapalı ameliyat) uygulanabilir?
– Over (yumurtalık) kistleri (hemorajik kist, endometrioma, dermoid kist)
– Adneksiyal torsiyon (Over kist torsiyonu) (bkz: salpingoooferopeksi)
– Myom (fibroid) torsiyonu (kaynak)
– Heterotopik gebelik
– Apandisit
– Kolesistektomi (safra kesesi alınması)
– Mezenterik kist
– Splenektomi, nefrektomi, fıtık onarımı, lenfadenektomi gibi nadir uygulamalara ait vaka bildirimleri de vardır (kaynak 1, 2).
Daha önceki yıllarda gebelerde laparoskopik cerrahi çok yaygın uygulanmamaktaydı, bunun nedenleri uterusun manipulasyonu zorlaştıracak şekilde büyük olması, uterus ve fetusun zarar görmesinden korkulması, karbondioksite bağlı asidoz gelişebileceği gibi endişelerdi. Ancak günümüzde yapılan araştırmalarda laparoskopi ile açık ameliyat arasında gebelikle ilgili riskler açısından fark olmadığının gösterilmesi nedeniyle ve laparoskopi uygulayan cerrahların tecrübelerinin artmasından dolayı yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır. Ayrıca laparoskopik yöntemin gebe olmayan hastalarda sağladığı avantajlar aynı şekilde gebe hastalarda da geçerliliğini korumaktadır (ameliyat sonrası ağrının daha az olması, hastanede daha az kalma gereksinimi, yara yeri enfeksiyonu riskinin düşük olması gibi).
Gebelikte laparoskopik ameliyat tekniği:
– Genel anestezi altında karbindioksitle batın şişirilmesi aynen gebe olmayan hastalardaki gibi uygulanabilir.
– Hastanın ilk trimesterde düz supin pozisyonunda, 16. hafatdan sonra hafif sola dönük pozisyonunda olması tercih edilir. Sola yatırmakta amaç büyük damarlara olan basıyı azaltmaktır. Ameliyatta görüntüyü kolaylaştırması açısından gerektiğinde Trendelenburg pozisyonu uygulanabilir.
– Trokarların giriş yeri uterus büyüklüğüne göre değiştirilebilir. Duruma göre yan trokarlar sağ veya sol aynı taraftan girilebilir (kaynak). Büyük gebeliklerde ilk trokar ve veress girişi supraumblikal bölgeden uygulanabilir. Trokar girişi esnasında uterusun yana deviye edilmesi yaralanması riskini azaltabilir. Mümkün olduğunca ince trokarlar tercih edilir.
– Veress iğnesi özellikle büyük uteruslarda dikkatli girilmelidir, kazara uterusa giriş bildirilmiştir (kaynak).
– Pnömoperiton oluşturmak amacıyla ilk trokar girişinde açık teknik (Hasson tekniği) veya Veress iğnesi uygulanabilir. Bu cerrahın tecrübesi ve yatkınlığı ile ilgilidir. Veress iğnesinin sol üst kadrandan uygulanmasını öneren merkezler vardır (kaynak), orogastrik tüp ile mide boşaltılması uygulanması mide yaralanması riskini azaltır.
– İntraabdominal basıncın çok artmamasına özen gösterilmelidir (12mm Hg altında kalmalı). Bunda amaç damarlara olan basıncı azaltmak, venöz dönüşün engellenmesini önlemek ve CO2 emiliminin mümkün olduğunca az olmasını sağlamaktır.
– Gazsız laparoskopi uygulaması da gebelik sırasında mümkündür ancak yaygın olarak uygulanmamaktadır. Bu yöntem CO2 emilimine bağlı hiperkarbi ve fetal asidozdan kaçınmak ayrıca intrabadominal basınca bağlı venöz kan akımı azalmasından kaçınmak amacıyla uygulanmıştır ancak CO2 basıncı yüksek tutulmadığı sürece bu yan etkiler gelişmemektedir. Ayrıca ameliyat sırasında uzun süreli ve yüksek basınçlı suction kullanımına imkan sağlaması sayesinde koterizasyondan kaynaklanan toksik gazlara fetusun maruz kalmasını engeleyebileceği bildirilmiştir (kaynak). Gazsız laparoskopinin genel anestezi olmadan rejyonel anestezi altında yapılabilmesi fetus açısından diğer bir avantajı olarak bildirilmiştir. Batın ön duvarı elevasyonu için özellikli ekipman gerektirmesi dezavantajıdır ve günümüzde yaygın olarak uygulanmamaktadır. Gazsız laparoskopi hakkında ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.
– Ameliyat sonrası uterin aktivite artış riski ve fetal kalp atım değişiklikleri açısından anne ve fetus yakın takibe alınmalıdır.
– Hamilelikte uygulanacak laparoskopi öncesinde rutin proflaktik tololiz uygulanmasına dair öneri yoktur.
Hamilelikte laparoskopi için en uygun zaman nedir?
Açık cerrahide olduğu gibi laparoskopi (LS) için de en uygun zaman ikinci trimesterin başlarıdır (12-16 hafta). İlk trimester yani gebeliğin ilk 3 ayı fetal teratojenite ve düşük riski yüksek olmasından dolayı zorunlu olmadıkça ilk tercih değildir ancak uterusun küçük olmasından dolayı laparoskopi işlemi kolay uygulanabilir. Over torsiyonu gibi ikinci trimestere ertelenemeyecek acil hallerde ilk trimesterde laparoskopik cerrahi uygulanmaktadır. Gebeliğin son 3-4 ayında (son trimesterde) ise ameliyata bağlı erken doğum riski daha sık gelişebilmektedir ayrıca fazla büyük olan uterus laparoskopi uygulanmasını zorlaştırır ancak bu dönemde de uygulanan başarılı ameliyatlara ait vaka bildirimleri vardır (