POLİKİSTİK OVER SENDROMU (PCOS, PKOS)
Polikistik Over Görüntüsü
Polikistik over sendromu (PCOS) (Stein-Leventhal Sendromu) genç ve orta yaş kadınlarda görülen en sık metabolik bozukluktur. İlk olarak 1935 yılında Irving Freiler Stein ve Michael Leo Leventhal tarafından tarif edilmmiştir.
Poli: çok anlamındadır polikistik: çok sayıda kist içeren anlamına gelir. Polikistik over hastalarının çoğunda (hepsinde değil) yumurtalıklarda çok sayıda yan yana dizilmiş ufak kistler izlenir. Bunlar aslında normal anlamda yumurtalık kistleri gibi değildir, onlardan farklıdır, küçüktür.
– Oligomenore, amenore (seyrek adet görme, adet görememe)
– Anovulasyon (Yumurtlama düzensizliği)
– Androjen hormonlarında yükseklik ve/veya buna bağlı aşırı tüylenme (hirsutismus), akne vb. bulgular
– Yumurtalıklarda çok sayıda küçük yumurta kistleri
– Şişmanlık
ile karakterize bir hastalıktır.
Polikistik Over Sendromu (PKO, PKOS) olan hastaların % 80’ninde ultrasonografide yumurtalıklarda büyüme, yumurtalık kapsülünde kalınlaşma ve kapsülün hemen altında birçok (10 taneden fazla) küçük kist görülür. Ancak bu görünümün olması her zaman polikistik over sendromu olduğunu göstermez, çünkü normal kadınların % 23’ünde de ultrasonografide aynı bulgulara rastlanabilir.
Hastalık genellikle adet düzensizliği (daha çok seyrek adet görme şeklinde), sivilce, yağlı cilt, kıllanma, infertilite (kısırlık) ve kilo artışı gibi belirtilere yol açar.
Tanı için değişik kriterler kullanılmaktadır:
– Kanda erkeklik hormonlarının yükselmesi
– Muayenede kıllanma, sivilce ve ciltte yağlanma gibi erkeklik hormonlarının yükselmesi ile ortaya çıkan belirtilerin varlığı
– Seyrek adet görme veya seyrek yumurtlama
– Şişmanlık
– İnsülin direncinin artması gibi…
Tanı (teşhis) hakkında ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.
PCOS’ta laboratuvar bulguları:
– LH/FSH oranı artar (3’ün üzerinde)
– E1/E2 oranı artar
– Testosteron, androstenedion, DHEA-S düzeyi artar
– SHBG azalır.
– IGF-BP azalır. IGF artar.
– Total kolesterol, trigiliserid, LDL artar; HDL azalır.
– İnsülin direnci artar.
– Ovulasyon olmadığı için progeseron düzeyi düşük saptanır.
İnsülin direncini (insülin rezistansını) değerlendirmek için kullanılan laboratuvar testleri: Açlık glukoz insülin oranı, 75 gram OGTT testi, HOMA-IR testi, açlık insülin düzeyi, QUICKI test, hiperinsülinemik öglisemik klemp testi.
Ayırıcı tanı:
– Geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi
– Hiperprolaktonemi
– Hipotiroidi
– Androjen salgılayan over tümörleri
Tedavi:
Tedavide amaçlar diyet, egzersiz ve yaşam tarzı değişiklikleri ile normal vücut ağırlığına gelmeyi sağlamak, androjen hormonlarının seviyesini düşürmek ve tüylenmeyi azaltmak, gebelik istemi varsa bunu sağlamaktır. Ayrıca bu hastalarda kronik anovulasyona (yumurtlama bozukluğu) bağlı endometrium (rahmin iç tabakası) sürekli östrojen hormonuna maruz kalır ve bu da endometrium kanseri riskini arttırır, tedavi amaçlarından birisi de bunu önlemektir.
Kilolu hastalarda diyet ve egzersizler sayesinde kilo kaybı ile yumurtlama fonksiyonları ve dolayısı ile adet düzeni normale dönebilmektedir, gebelik şansı artabilmektedir.
Çocuk istemeyen hastalarda en çok kullanılan tedavi seçeneklerinden birisi doğum kontrol hapları ve progesteron hormonlarıdır.
Bu hastalardaki aşırı tüylenmeyi azaltmak için yine doğum kontrol hapları, siproteron asetat, flutamid, finasterid gibi ilaçlar kullanılabilmektedir.
Bir diabet ilacı olan metformin androjen üretimini azaltmanın yanı sıra ovulasyon (yumurtlama) üzerine olumlu etkileri olması nedeniyle bu hastalarda kullanılabilmektedir. Bu yüzden özellikle çocuk istemi olan hastalarda tedaviye eklenebilmektedir.
Çocuk isteyen hastalarda yumurtlamayı uyaran ilaçlar kullanılır. Genel olarak klomifen sitratla başlanıp yanıt alınamazsa daha etkin ilaçlara geçilmektedir. Bütün tedavi yöntemleriyle hala gebelik elde edilemeyen hastalarda seçenek tüp bebek (IVF)’tir.
PCOD hastalarında cerrahi tedavi olarak eskiden ovarian wedge rezersiyon uygulanmaktaydı, günümüzde laparoskopik ovaryan drilling uygulanabilmektedir. Wedge rezersiyonda yumurtalığın (over) içerisinden kama şeklinde bir bölüm çıkarılarak alınır. Drilling operasyonunda ise yumurtalıklara 4-5 adet delikler açılır. Bunda da amaç yumurtlama düzenini sağlamak ve bu sayede gebelik şansını arttırmaktır.
POLİKSİTİK OVER NEDEN OLUR? SEBEBİ NEDİR?
Polikistik over sendrımunun (pko, pkos, pcos) sebebi tam olarak netleştirilmiş değildir. Başta genetik bazı faktörler olmak üzere birçok etken patofizyolojisi üzerinde rol oynayabilir. Polikistik over sendromundaki bazı mekanizmalar açıklanmış olsa da tamamen bütün etkenler netleşmemiştir. Polikistik over sendromu ile ilgili genlerin bulunması konusunda araştırmalar yapılmaktadır.
Polikistik over sendromu muhtemelen temel olarak bazı genetik faktörlerden kaynaklanmaktadır, bu genetik faktörlere bağlı olarak çocukluk yaşlarında veya ergenlik dönemine yakın yaşlarda gelişen bazı zincirleme mekanizmalar olayları tetiklemektedir. Tetiklenen mekanizmalar incelendiğinde genel olarak polikistik over sendromunda hipotalamu-hipofiz-over aksında bir bozulma buna bağlı yumurtlama düzensizliği mevcuttur. Hipofizden salgılanan Lh hormonunda artış mevcuttur. Yumurtlama düzensizliğinden sonra gelen en önemli faktör insülin rezistansıdır. İnsülin glikozun vücutta kullanılmasını sağlayan hormondur, insülin rezistansı durumunda diabete (şeker hastalığına) yatkınlık meydana gelir, bu nedenle polikistik over hastalarında diabet taraması yapılır. Ayrıca insülin rezistansından dolayı insüln seviyesi artar bu da overlerde IGF (insülin like growth faktör) etkisi ile androjen (erkeklik hormonu) üretimini arttırır.İnsülin artması kanda SHBG’nin azalmasına sebep olur. SHGB (seks hormon bağlayıcı globulin) kanda androjenleri (erkeklik hormonlarını, testosteronu) bağlayan proteindir, bu nedenle SHGB’nin azalması kanda serbest testosteronun artmasına neden olur, bu da aşırı tüylenmeye neden olur.
Polikistik over sendromu ile ilgili açıklanabilen mekanizmalar kabaca yukarıdaki gibidir ve halen birçok yeni araştırma yeni mekanizmaları açığa çıkarmaya çalışmaktadır. Ancak bütün bu mekanizmaların ve polikistik over sendromunun ana nedeni bilinmediği için tedavi de sebebe yötelik değil şikayetleri azaltmaya yönelik ve çocuk isteyenler için yumurtlamayı düzenlemeye yönelik planlanmaktadır.
Polikistik over sendromunun sebepleri arasında çevresel etkenler, şişmanlık, beslenme gibi faktörler öncelikle yer almamaktadır. Bu tür şişmanlık vb. faktörler olayı başlatan sebep olmaktan ziyade bazı belirtilerin şiddetlenmesine sebep olan faktörlerdir. Örneğin kilo alımı yumurtlama düzensizliğini arttırır ve gebelik oluşmasını daha fazla zorlaştırır.
POLİKİSTİK OVER SENDROMU BELİRTİLERİ
Polikistik over sendromunda (PKO, PCOS) aşağıdaki belirtilerden biri veya bir kısmı bulunabilir, her hastada bu belirtilerin hepsi birden bulunmaz.
– Seyrek adet görme, adet gecikmeleri, adet düzensizliği: Polikistik over sendromu hastalarında adetler çok nadiren düzenli olabilir ancak çoğunlukla 40-60 gün arayla seyrek adet görmeler, bazen 2-3 ay veya daha uzun süre adet olamama vardır. Yılda 10 kereden az adet PKO’da seyrek adet görmeyi (oligomenore) tanımlamak için yeterlidir. Bu seyrek adet görmeler ve yumurtlama düzensizlikleri nadiren aşırı kanamaya da sebep olabilir. (Yumurtlama olmaması (anovulasyon) sonucunda rahim içerisini fazla kalınlaşır.)
– Diğer sık görülen bir belirti aşırı tüylenme, kıllanma artışıdır. Özellikle yüzde sakal bölgelerinde, çenede, göğüzlerde, göbek bölgesinde aşırı tüylenme mevcuttur. Esmer tenli bayanlarda az miktarda tüylenme genellikle normal kabul edilir, bu kadarı aşırı tüylenme ve polikistik over lehine yorumlanmamalıdır.
– Şişmanlık: Polikistik over hastaları her zaman şişman olmak zorunda değildir ancak genellikle şişmanlardır. Şİşmanlık polikistik overdeki bütün şikayetleri arttırıcı yönte ters etki gösterir bu nedenle polikistik over tedavisinde öncelikle şişmanlığı ortadan kaldırmaya çalışmak gerekir.
– Sivilce (akne), yağlı cilt, akantozis nigrigans denilen cilt bulgusu
– Hamile kalamama veya geç kalabilme.
– Yumurtlama düzensizliği, yumurtlama olmaması (anovulasyon)
Polikistik over sendromunda bulgular:
– Yumurtalıklarda fazla miktarda ufak kistler görülmesi (polikistik görüntü) her zaman olmazsa olmaz bir kural değildir ancak çoğunlukla mevcuttur.
– Kanda testosteron ve diğer androjen hormal türevlerinde artış saptanabilir. (Her zaman değil.) Serbest testosteron, DHEA-SO4 artar, SHBG (seks hormon bağlayıcı globulin) azalır.
– Kan şekeri yüksekliği (diabet) saptanabilir, kanda insülin seviyesinde artış saptanabilir.
– Kanda LH hormonunda yükselme saptanabilir. LH/FSH oranında artma saptanabilir.
POLİKİSTİK OVERDE AMELİYAT
Polikistik over sendromunda (PKO, PKOS, PCOS) önceliklike tedavi varsa fazla kiloların verilmesi, yaşam tarzı değişiklikleri ve gerekli ise ilaç tedavileridir. Ameliyat tedavileri (cerrahi tedavi) nadiren uygulanan yöntemlerdir.
Ameliyat çocuk istemi olan ve ilaç tedavileri ile yumurtlama sağlanamayan hastalarda uygulanabilir. Klomifen veya diğer iğneler ile yapılan yumurtlama tedavilerine rağmen yumurtlama sağlanamayan bazı hastalarda ameliyattan sonra yumurtlama sağlanabilmiştir. Bu hastalarda ameliyat yapılmadan direkt tüp bebek yöntemine de başvurulabilir.
Ameliyat eski yıllarda wedge rezeksiyon denilen overden (yumurtalıktan) üçgen kama şeklinde bir bölgenin kesilerek çıkarılması şeklinde uygulanırken günümüzde drilling (overlere delik açma) şeklinde uygulanmaktadır. Bu ameliyatlar laparoskopik olarak yapılır. Laparoskopik ovaryan drilling (LOD) ameliyatında hastanın her bir yumurtalığına koter veya lazer aleti ile 4-5 adet delik (4-10 mm derinliğinde) uygulanır. Laparokkopik ovaryan drilling hakkında detaylı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.
Bu ameliyatlardan sonra:
– Ovulasyon (yumurtlama) oranlarında artış izlenmiştir (Spontan veya ilaç tedavisi ile)
– Androjenler ve tüylenme azalmıştır
– LH düşer
– Bazı araştırmalar drilling ameliyatı snrasında çoğul gebelik ve ohss riskinde azalmayla birlikte gebelik oranlarında artış bildirmiştir.
Her ameliyatta olduğu gibi ameliyatın kendisine ve anesteziye bağlı riskler vardır. Bu ameliyatlara bağlı over etrafında yapışıklık oluşabilir. Buna karşılık faydaları da yukarıda anlatıldığı şekilde mevcuttur. Seçilmiş bazı hastalarda uygulanabilecek tedavi alternatiflerinden birisidir. Özellikle tüp bebek uygulanması için imkanı olmayan veya istemeyen hastalarda drilling uygulanabilir.
POLİKİSİTİK OVERDE GEBELİK (HAMİLE KALMAK)
Polikistijk over sendromunda (PKO, PCOS) hastaların en çok merak ettikleri soruların başında polikistik overle hamile kalanlar var mı? Hamileliği engeller mi? Kısırlığa neden olur mu? Gebeliğe zarar verir mi? Polikistik overle hamile kalmak mümkün mü, riskli mi? gibi sorulardır…
Bu sorular kısaca cevap vermek gerekirse: “polikistik over hastaları hamile kalabilir ancak bazen diğer kadınlara göre hamilelik daha geç elde edilir.” Bu konunun detaylı olarak açıklaması aşağıda…
Polikistik overde neden gebelik daha geç elde edilebilir?
Polikistik overde hamile kalmayı geciktiren başlıca neden ovulasyon (yumurtlama) olmaması veya düzensiz olmasıdır. Bu nedenle ovulasyon düzenleyici tedaviler verilir gebelik elde etmeyi hızlandırmak için. Ancak polikistik over hastaları bazen kendiliğinden ve tedavi olmadan, çok çabuk, evlendikten sonra birkaç ay içerisinde gebe kalabilmektedirler. Hamilelik her zaman zor, geç ve tedavi ile elde edilir şeklinde bir kural yoktur.
Polikistik overde hamilelik için ne gibi tedaviler uygulanır?
Polikistik overde öncelikle varsa fazla kiloların verilmesi gerekir. Bu hem yumurtlamayı düzenlemeye yardımcı olur hem de gebelik şansını arttırır. Bunun dışında klomifen sitrat (klomen, serophene) türü ilaçlar ovualasyon yani yumurtlama sağlamak amacıyla genelliklel 6 ay kullanılır. 6 ay içerisinde klomifen ilaçları ile gebelik elde etme oranı ortalama %40-50’dir. (Yüzde 80 ovulasyon elde edilir, %40-50 gebelik elde edilir.)
6 ay sonunda klomifen ile gebelik elde edilmez ise genellikle gonadotropin (iğne ile tedavi) uygulanır. 3-6 ay gonadotropin uygulaması ile gebelik elde edilemezse son seçenek tüp bebek (IVF) uygulamasıdır.
Klomen ve gonadotropin tedavilerine aşılama (IUI) eklenebilir.
Polikistik overde ameliyat konusunda anlatıldığı gibi bazı hastalarda tüp bebek tedavisinden önce ameliyat ile drillig yapmak bir tedavi seçeneği oalbilir.
Polikistik overde hangi durumlarda tüp bebek (IVF) uygulanır?
– Ovulasyon indüksiyonu (klomen, gonadotropin, aşılama) uygulamalarına rağmen gebelik elde edilmemesi
– HSG’de (rahim filmi) tüplerin kapalı saptanması
– Anne yaşının ileri (35 üzeri) olması
– İleri evre endomtriozis saptanması
– Sperm sayı veya morfolojisinin anormal olması
Polikistik over hastalarında yapılan tüp bebek (IVF) uygulamasının başarı şansı diğer hastalardaki tüp bebek başarısı ile aynıdır. Ancak fazla kilo (obezite) polikistik over hastalarında tüp bebek uygulamasının başarı şansını düşürmektedir ve düşük riskini arttırmaktadır.
Polikistik over hastalarında hamilelikte artan riskler:
– Düşük riskinin normalden fazla olduğunu gösteren araştırmalar vardır. (Bu bilgi çok net değil, daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu bildiriliyor.)
– Gebeliğe bağlı diabet (Gestasyonel diabet, şeker hastalığı)
– Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon (hipertansiyon, preeklampsi)
– Erken doğum
– Düşük doğum ağırlığı (SGA)
POLİKİSTİK OVERDE ADET GECİKMESİ VE ADET DÜZENSİZLİĞİ
Polikistik over sendromunda (PKO, PCOS) adet düzensizliğinin nedeni ovulasyon (yumurtlama) olmaması veya ovulasyonun düzensiz olmasıdır. Adet (regl) döngüsünün her ay düzenli şekilde olması için ilk kural yumurtlamanın düzenli olmasıdır, yumurtlama sonucunda olan progesteron hormonunun bir süre etki gösterdikten sonra azalması adet kanamasının başlamasını sağlar. Yumurtlama olmadığı taktirde progesteron salgısı olmayacağı için adet gecikmesi yaşanır, rahim iç tabakası kalınlaşır ve bir süre sonra aşırı kalınlaşma sonucunda gecikmeli de olsa kanama olur, ancak bu kanama normal adet kanaması gibi düzenli ve normal miktarda olmaz, bazen aşırı ve uzun süren adet kanamaları yaşanabilir. Bu düzensizliğin daha iyi anlaşılması için öncelikle buraya tıklayarak normal adet düzeninin nasıl gerçekleştiğini okumanız faydalı olabilir.
Polikistik over sendromunda adet düzeninin bozuk olması olmazsa olmaz bir şart değildir. Nadiren bazı polikistik over hastalarında adetler düzenli de olabilir (bkz: polikistik over tanısı) ancak çoğunlukla seyrek ve düzensiz adet görülür. Adetler 2-3 ayda bir bazen daha uzun süre aralıklarla görülebilir. Ara sıra aşırı ve uzun süren adet kanamaları görülebilir. Adet gecikmesi değişken sürelerle görülür.
Tedavi:
Adet gecikmesinin veya adet düzensizliğinin tedavisinde progesteron türevi ilaçlar veya doğum kontrol hapları sıklıkla kullanılır. Bu ilaçların kullanılmasında bir sakınca olmadığı mutlaka doktor muayenesi ile netleştirilmelidir, doktor kontrolü altında olmadan kesinlikle kullanılmamalıdır. Çocuk istemi olan hastalarda bu ilaçlar kullanılmaz, ovulasyon indüksiyonu (yumurtlama) tedavisi verilir. Adet gecikmesinin polikistik over sendromu dışında başka bir sebebi olabileceği de (troid hormon bozukluğu gibi) mutlaka tedaviden önce araştırılmalıdır, bu durumda sebebe yönelik tedavi de eklenecektir.
Aşırı kilo varsa diet ve egzersiz ile zayıflama hem adetlerin düzenlenmesini hem de yumurtlama düzeninin sağlanmasını kolaylaştıracaktır, bu nedenle ilaç tedavisinden daha öncelikli olarak mutlaka dikkat edilmesi gereken bir konudur.